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TRIGEMINUSSCHMERZ

Zunächst zur Anatomie (= Lehre vom Bau und Zustand des Körpers)

Ein Ast des N. (= Nervus) ophthalmicus ist der N. frontalis, diesem entstammt der sensible (= die Empfindung betreffende) N. supraorbitalis, der durch das gleichnamige Foramen am oberen Rand der Augenhöhle (Orbita) zum Oberlid (auch Bindehaut) und Stirn zieht.

Der N. infraorbitalis ist der Haupt- und Endast des N. maxillaris (V2), er gelangt durch das Foramen infraorbitale zum Gesicht neben der Nase einschließlich Oberlippe.

Der N. mentalis gelangt durch das Foramen mentale zur Haut des Kinns und der Unterlippe. Er entstammt dem N. alveolaris inferior, ein Ast der N. mandibularis.

Der Begriff "Trigeminusschmerz" entstammt eher dem Volksmund, als echte Diagnose kommt er so nicht vor, gemeint ist die Trigem inusneuropathie.

Ein Trigeminusschmerz, also ein Schmerz, der sich (vorwiegend) im Trigeminusnerv ausbreitet, kommt hauptsächlich bei zwei Krankheiten vor:

1. Trigeminusneuralgie
2. Atypischer Gesichtsschmerz (persistierender bzw. anhaltender idiopathischer Gesichtsschmerz)

Die Trigeminusneuralgie betrifft am häufigsten die Äste V2 (= Oberlippe / Wange) (18 %) und V3 (= Unterkiefer) (14 %) entweder allein oder in Kombination (37-40 %). Der alleinige Befall von V1 (= Stirn) kommt nur bei ca. 1-5 % der Patienten vor. In 3-5 % kann diese Schmerzkrankheit beiderseits auftreten.

Diese Schmerzerkrankung ist gekennzeichnet durch:

• anfallsartige Schmerzattacken im Gesicht mit maximaler Stärke und überwiegend kurzer Dauer (Sekunden).
• Der Schmerz bereich deckt sich mit dem Ausbreitungsgebiet des betroffenen Nerven astes.
• Eine Schmerzattacke kann auch durch physiologische, taktile (= den Tastsinn betreffend), thermische oder propriozeptive (= den Eigenreflex betreffende) Reize ausgelöst werden.
• Häufige Triggermechanismen (= Auslösemechanismen) sind bei der (echten) Trigeminusneuralgie Kauen, Sprechen oder bestimmte Gesicht s bewegungen, die Berührung bestimmter Hautareale, die Einwirkung von Wasser oder generell Kälteexposition. Meistens sind Triggerpunkte bzw. Triggerzonen identifizierbar.

Medikamentöse Schmerzbehandlung:
Als Mittel der ersten Wahl gelten bei der Trigeminusneuralgie die Antiepileptika (= Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei diesen Schmerzen wirksam) Gabapentin oder Pregabalin, als 2. Wahl Carbamazepin. Die Dosierung soll langsam einschleichend erfolgen. Antiepileptika sollen nicht abrupt abgesetzt werden, sondern langsam ausschleichend über mindestens 10 Tage. Allzu schnelle Dosisreduktion oder abruptes Absetzen führen meist zu heftigsten Schmerzattacken. Die Kombination mit Baclofen kann Antiepileptika einsparen.

Sehr bewährt hat sich zur Schmerztherapie auch die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika) (Lees er et Hef ermann 1989 Schmer zklinik Bad Mergen theim). Dabei werden stationär je nach individueller Wirkzeit 2-3 x täglich die betroffenen Gesicht snerven an ihren Austrittspunkten (Foramen supraorbitale, infraorbitale oder mentale) mit ca. 1 ml Bupivacain 0,5% blockiert.

Sind die Trigeminusäste 2 (N. maxillaris) und/oder 3 (N. mandibularis) betroffen, ist eine zusätzliche Leitungsanästhesie durch die Incisura mandibulae (= Einbuchtung des Unterkiefer s nahe am Kiefergelenk) hindurch mit jeweils ca. 1,5-2 ml Bupivacain (0,5%) sehr hilfreich.

Incisura mandibulae Quelle: www.uni-mainz.de

Nächst höhere Therapiestufen sind dann engmaschig wiederholte Blockaden des Ganglion cervicale superius* oder Ganglion stellatum (= Schaltstellen im unwillkürlichen Nervensystem im hinteren Rachen - bzw. seitlichen Halsbereich).

Unter dieser konsequenten, täglichen Therapie kann dann eine bestehende Antikonvulsiva-Medikation langsam ausschleichend reduziert werden, ohne daß heftige Schmerzattacken auftreten.

Atypischer Gesichtsschmerz:
Die aktuellere Bezeichnung lautet: anhaltender oder persistierender idiopathischer Gesichtsschmerz. Dieser Begriff bezeichnet einen Gesichtsschmerz, der zwar vorwiegend im Bereich des Nervus tr igeminus, jedoch nicht streng paroxysmal (= anfallsartig) auftritt. Fälschlicherweise wird dieser Gesichtschmerz (atypischer) häufig als Trigeminusneuralgie bezeichnet. Bei vorwiegendem Befall des Oberkiefer s kann es zu einer Verwechslung mit dem Costen-Syndrom kommen.
Dieser Trigeminusschmerz ist auch daran erkennbar, daß die Schmerz region in der Regel nicht mit dem Ausbreitungsgebiet des mutmaßlich betroffenen Nervenastes identisch ist, nicht selten sind auch beide Gesicht shälften betroffen. Es sind keine deutlichen Triggermechanismen (= Auslösemechanismen) vorhanden, weshalb auch Triggerzonen meist fehlen.
Überwiegend klagen die Patienten mit einem Gesichtschmerz (atypischer) über Dauerschmerzen bzw. länger an haltende Schmerzsensationen, die sich aber auch anfallsartig verstärken können. Häufig liegt bei diesem Gesichtsschmerztyp eine psychische Überlagerungen vor (z.B. depressive Verstimmung, psychovegetative Labilität, neurotische Verhaltensstörungen).

Häufig ist bei einem Trigeminusschmerz die körperliche Untersuchung völlig unauffällig. Teilweise sind die korrespondierenden NAP (= Nervenaustrittspunkte) (Foramen supraorbitale, infraorbitale und mentale) druckdolent (= druckschmerzhaft). Die Beschreibung der Schmerzqualität ist uneinheitlich, teilweise wird brennend angegeben, teilweise dumpf und drückend.


Schmerztherapie

Zur Therapie dieser Trigeminusschmerz en können wie bei der id iopathischen Trigeminus-Neuralgie Antikonvulsiva (= krampflösende Mittel) (z.B. Carbamazepin, Gabapentin, Pregabalin) versucht werden, allerdings fällt die Erfolgsquote geringer als bei der Trigeminus-Neuralgie aus. Ähnliches gilt für die Verordnung von Baclofen, auch in Kombination mit einem Antikonvulsivum.
Aus unserer Sicht heraus ist bei atyp ischen Gesichtsschmerzen das Mittel der Wahl eher ein Antidepressivum. Vereinzelt sprechen die Beschwerden auf einfache Analgetika (= Schmerzmittel) wie ASS oder Paracetamol an.
Manchmal hilft auch ein Gemisch aus Uridin- und Dinatriumsalzen (Keltican®).
Tri- oder tetrazyklische Antidepressiva eignen sich auch zur Prophylaxe (= Vorbeugung) eines episodenhaft auftretenden Gesichtsschmerz es.
Ein atyp ischer Gesich tsschmerz bzw. Trigeminusschmerz spricht zufriedenstellend auf die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika) an, z.B. mit dem lang wirkenden Lokalanästhetikum Bupivacain (0,25-0,5%). Dabei werden 2-3 x täglich die betroffenen Gesichts nerven an ihren Austrittspunkten (Foramen supraorbitalis, infraorbitalis oder mentalis) blockiert und das dominante Schmerzareal flächenhaft infiltriert (Lees er et Hefe rmann 1989). Treten begleitend auch Kieferschmerzen auf, so müssen zusätzlich Leitungsblockaden der Nerven maxillaris (Oberkiefer) und/oder mandibularis (Unterkiefer) in der Incisura mandibulae (= eine Einbuchtung zwischen Gelenk - und Kronenfortsatz des Unterkiefers) durchgeführt werden.
In hartnäckigen Fällen kann auch bei einem Trigeminusschmerz die Durchführung von Gangl ion cerv icale super ius*- oder stellatum-Blockade n (= Betäubung vegetativer Schaltstellen im Rachen - oder seitlichen Halsbereich) in engmaschiger Abfolge versucht werden.

* Die Blockade des Ganglion cervicale superius erfolgt als GLOA (= Blockade mit einem Opium-ähnlichen Wirkstoff), der Nachteil gegenüber der Verwendung eines Lokalanästhetikums (= örtliches Betäubungsmittel) ist aber, daß die Wirkung auch bei wiederholter Anwendung kaum anhaltend ist, da die sympathikolytische (= gefäßerweiternde) Komponente nur gering oder gar nicht ausgeprägt ist.